انعقاد خون و هموستاز
(خون بندی)
بافت پوششی مفروش کننده عروقی
وظایف پلاکت ها
- ساختار پلاکت ها
- چسبندگی پلاکت ها
- واکنش ترشحی پلاکت ها
- سازو کار های فعال کننده پلاکت ها
- تجمع پلاکت ها
سازو کارهای انعقادی
- مرحله فعال سازی تماسی(تماسی- فعالیتی)
- فعال سازی ذاتی عامل مجهول(فاکتورX)
- فعال سازی بیرونی عامل مجهول
- تشکیل ترومبین
- تشکیل فیبرین
انحلال لخته فیبرینی
- انقباض لخته
- عوامل رشد مشتق پلاکتی
سازوکار های تجزیه کننده فیبرین
- فعال کننده های پلاسمینوژن
- تشکیل پلاسمین
- ازمحلال فیبرین
تنظیم روند های خون بندی
- مهارکننده های روند خون بندی
- پروتئین C
سازوکار خون بندی در گونه های مختلف
اختلالات خونریزی دهنده
- نقص های مادرزادی انعقادی
- نقص های اکتسابی انعقادی
ارزیابی خون بندی
- مدت زمان خونریزی
- ارزیابی های آزمایشگاهی
انعقاد خون، سامانه ای جهت ممانعت از اتلاف خون توسط عروق آسیب دیده است واصلی ترین سازوکار خون بندی پستانداران به شمار می آید .انعقادخون نه تنها درارتباط با روند های یاخته ای و ازمحلال فیبرینی به منظور حفظ یکپارچگی عروقی عمل می نماید ، بلکه برخی از اجزای سازوکار انعقادی نیز در سامانه های التهابی و ایمنی زایی ایفای نقش می نماید. خون بندی شامل سامانه مرکبی از روند های به هم مرتبط است (تصویر 1-4)
تصویر 1-4:تصویری قیاسی که نشانگر شکل گیری و انحلال لخته فیبرین یا ترمبوز در اطراف محل آسیب عروقی . تصویر 1 شروع چسبندگی پلاکت های خونی به محل آسیب در دیواره عروقی را نشان می دهد. تصویر 2 چگونگی تشکیل تجمع پلاکتی را نشان می دهد. تصویر 3 نحوه شکل گیری شبکه فیبرینی غیر محلول را که منجر به ایجاد لخته خونی غیر قابل نفوذ می گردد ، نشان می دهد.تصویر 4 ازمحلال لخته خونی بواسطه روند های انقباض لخته و تجزیه فیبرین را نشان میدهد. تصویر 5 ازمحلال نهایی لخته فیبرین و ترمیم بافت پوششی عروقی را نشان میدهد.
روند های خونبندی عبارتند از :
1- انقباض دیواره عروق خونی و چسبیدن پلاکتها به قسمت زیرین بافت پوششی داخل عروقی آسیب دیده.
2- روند های اولیه خونبندی که شامل شکل گیری تجمع پلاکتی و فعال شدن سازوکار انعقاد می باشد .
3- روندهای ثانویه خونبندی که با تشکیل ترومبین و فیبرین غیر محلول موجبات تحکم پلاکتهای تجمع یافته را فراهم می آورند.
4- باز سازی بافت پوششی داخل عروقی سبب کاهش ابعاد مجموعه پلاکتی - فیبرینی شده و روند های ازمحلال فیبرینی را آغاز می نماید .
5- با ترمیم بافت پوششی داخل عروقی بطور کامل مجموعه پلاکتی فیبرینی متلاشی شده و بازمانده های یاخته ای و پروتئینی حذف می گردند.
تعادل مقتضی در خصوص تشکیل و انحلال لخته خونی با واسطه تعادلی پیچیده از واکنش های ملکولی محقق می گردد که در برگیرنده یاخته های پوششی ، پلاکت های خونی وپروتئین های اتصالی ، پیش انعقادی و فیبرینولیتیک است.علاوه بر این روند های خون بندی با ظرافت خاصی توسط موازنه حاصل از سازوکار های فعال سازی و مهاری تنظیم و کنترل می گردند.
اغلب پروتئین های یا عوامل دخیل در سامانه انعقادی برای اولین بار درافراد انسانی که بطور مادر زادی در پروتئین خاصی نقص داشته اند شناسایی و معین شده اند . لیست اسامی استانداردی برای این پروتئین ها ارائه شده است . اصلی ترین اجزای سامانه های انعقادی و فیبرینولیتیک در جدول شماره 1-4 به همراه نقش هر کدام از آنها آورده شده .
بافت پوششی مفروش کننده عروق خونی
یکپارچگی بافت پوششی داخل عروقی از ضروریات لازم در ایجاد عروق خون با فعالیت عادی و همچنین حفظ وضعیت غیر ترمبوززا است ، بطوری که موجب می شود جریان خون بدون فعال سازی پلاکتی یا پروتئین های انعقادی تداوم یابد. بخشی از این مقاومت ممانعت ترومبوزی به جهت ویژگی های معمول عروق خونی است .
عامل (فاکتور) | مترادف | وزن ملکولی | محل تولید | فعالیت زیستی شناسی | نوع مسیر |
فیبرینوژن | فاکتور یک(I) | 340-320 | کبد | مفعوله (سوبسترا) | داخلی ، خارجی |
پروترومبین | فاکتور دو(II) | 72-68 | کبد | سرین پروتئاز | داخلی ،خارجی |
عامل بافتی | فاکتور سه،ترمبوپلاستین(III) | 46-43 | بافت ها | فعال کننده | خارجی |
فاکتور پنج(V) | Proaccelerin | 350-290 | پلاکت ها | کوفاکاتور | داخلی ،خارجی |
فاکتورهفت(VII) | Proconvertin | 53-45 | کبد | سرین پروتئاز | خارجی |
فاکتور هشت(VIII) | C؛عامل هموفیلی | 300-265 | بافت پوششی داخل عروقی | کوفاکتور | داخلی |
فاکتور نه(IX) | فاکتور کریسمس | 60-55 | کبد | سرین پروتئاز | داخلی |
فاکتور ده(X) | فاکتور استوارت | 56-54 | کبد | سرین پروتئاز | داخلی، خارجی |
فاکتور یازده(XI) | ترمبوپلاستین پلاسمایی | 175-140 | کبد | سرین پروتئاز | داخلی |
فاکتوردوازده(XII) | هاکمن فاکتور | 90-80 | کبد | سرین پروتئاز | داخلی ،فیبرینولیتیک |
فاکتور سیزده(XIII) | عامل ثبوت فیبرین | 320-310 | کبد | ترانس آمیناز | داخلی ،خارجی |
فاکتور ون ویلبرند | V.W.F | 200-800 | مگاکاریوسیتها،یاخته های پوششی داخل عروقی | چسباننده پلاکتی | داخلی ،خارجی |
کینینوژن با وزن ملکولی بالا | H.M.W.K | 120-110 | کبد | کوفاکتور | داخلی،فیبرنولیتیک |
Prekallikrein | فاکتور فلچر | 100-85 | کبد | سرین پروتئاز | داخلی |
Fibronectin | گلوبین غیر محلول در سرما | 550-440 | کبد | چسباننده پلاکتی | داخلی ،خارجی |
فعال کننده پلاسمینوژن بافتی | T-PA | 70-68 | بافت ها | فعال کننده | فیبرینولیتیک |
Urokinase |
| 55-32 | بافت ها | سرین پروتئاز | فیبرینولیتیک |
پلاسمینوژن |
| 88-83 | کبد | سرین پروتئاز | فیبرینولیتیک |
جدول 1-4: پروتئین های دخیل در انعقاد و انحلال فیبرین
ویژگی های معمول عروق خونی عبارتند از :
1- حضور بارمنفی در سطح یاخته های پوششی داخل عروقی ، که قادر است پلاکت های دارای بار منفی را دفع نماید .
2- توانایی سوخت و سازی یاخته های پوششی داخل عروقی در تولید مهار کننده های فعالیت پلاکتی (مانند پروستاسایکلین) و تشکیل فیبرین(مانند ترمبومودولین).
3- تولید فعال کننده های دخیل در انحلال فیبرینی(مانند فعال کننده پلاسمینوژن بافتی t-PA )
هر زمان که یکپارچگی بافت پوششی داخل عروقی به مخاطره بیافتد ، یاخته های فوق قادر خواهند بود بطور فعال در تدوین روند های تجمع پلاکتی ، انعقادی و انحلال فیبرینی ایفای نقش نمایند . بخش زیرین این لایه پوششی داخل عروقی حاوی کلاژن (از نوع3و4) می باشد که خود از فعال کننده های قوی پلاکتی است . همچنین در زیر این لایه پوششی پروتئین هایی چون فاکتور ویل برند (VWF) و فیبرونکتین حضور دارند بطوری که این پروتئینها دارای ویژگی چسبندگی بوده و می توانند شکل گیری تجمع پلاکتی را افزایش دهند .
وظایف پلاکت ها
پلاکت های خون از اجزای یاخته ای ، با قابلیت واکنشی بالایی هستند که همانند پروتئین های انعقادی در روند خون بندی از اهمیت به سزایی برخوردار می باشند.
ساختار پلاکتها
پلاکت های پستانداران ساختار هایی صفحه ای فاقد هسته می باشند که تا4 میکرومتر قطر دارند(تصویر2-4).
اصلی ترین منبع پلاکتهای خون یاخته های مگاکاریوسیت مغز استخوان می باشند . همچنانکه مگاکاریوسیتها بالغ می شوند، از خود پاهای کاذبی را خارج کرده که در انتهای این پاها جوانه هایی ایجاد شده و پلاکتها را رها می کنند. همگرایی نزدیکی مابین چندین ویژگی چند ساختاری شاخص پلاکت ها با فعالیت عملیاتی آنها وجود دارد. نوار های حلقوی ریزموئینه ها که در زیر دیواره پلاکت های تحریک نشده قابل مشاهده است ، جهت حفظ و ثبات شکل صفحه ای پلاکت های گردش خون از ضروریات بوده
تصویر 2-4: نمای میکروسکوپ الکترونی از پلاکتهای خوک(بالایی) و گاو (پائینی) .تصاویر میکروسکوپ الکترونی نشانگردستجاتی از ریزموئینه هاMT، میتوکندریM،سامانه کانالی بازOCS واکوئل ها V و دانه هایی با ابعاد و اشکال متنوع G می باشد.به گستردگی سامانه OCS در پلاکتهای خوک دقت شود، بطوری که در گاو وجود ندارد،همچنین به تفاوت میزان توزیع دانه ها در سیتوپلاسم پلاکت ها دقت شود . دانه ها در پلاکتهای خوک بطور مرکزی متمرکز بوده در حالی که در پلاکتهای گاو این دانه ها بطور تصادفی پراکنده هستند. واکوئل ها در پلاکتهای گاو دیده می شوند ولی در پلاکت های خوک حضور ندارند.
و همچنین در تغییر شکل و قابلیت انقباض پلاکتی که پلاکت ها تحت آن فعالیت می کنند دخیل هستند . در سیتوپلاسم پلاکتها دو نوع ساختار دانه ای که بطور ریخت شناسی قابل تمییز بوده دیده می شوند. (دانه های آلفا و دانه های متراکم). گرانول های آلفا محل ذخیره پروتئینی بوده که حاوی پروتئین های ذیل است:
1) پروتئین های مختص پلاکتی همچون بتا-ترمبوگلوبولین و فاکتور پلاکتی.
2) فاکتور های انعقادی همچون فیبرینوژن ، فاکتور پنج و فاکتور ون ویلبرند(VWF).
3) دیگر پروتئین ها شامل آلبومین، فیبرونکتین و فاکتور رشد مشتق پلاکتی(PDGF).
دانه های متراکم(گرانول) محل های ذخیره کلسیم ، سرتونین و نوکلئوتید های آدنین داری همچون ATP و ADP هستند. رها شدن محتویات این دانه های آلفا و متراکم فرآیندی وابسته به انرژی بوده که نیاز به وجود کلسیم دارد. انرژی مورد نیاز توسط میتوکندریها و دانه های گلیکوژنی پلاکتها تامین گردیده ، درحالی که کلسیم توسط سامانه لوله ای متراکم که جزئی از سامانه غشایی پلاکت ها می باشد، فراهم می آید .همچنین پلاکتها اغلب گونه های پستانداران دارای سامانه کانالی باز(OCS) بوده که عموماً و بطور نزدیکی همراه غشای خارجی بوده و بعنوان مجرایی عبوری برای محتویات دانه ای مطرح می باشد . پلاکت خوک که درتصویر 2-4 نمایش داده شده یک نوع نمونه ای از این گونه پلاکتها می باشد . برعکس در پلاکت گاوها سامانه کانالی فوق بطور مختصر توسعه یافته و در غالب موارد در یاخته های سالم دیده نمی شود(تصویر 2-4).
چسبندگی پلاکتی
پلاکتها ممکن است در اثر هر گونه تماسی با سطوح خارجی از قبیل بافت پوششی داخل عروقی آسیب دیده یا صفحات کوچک آرتریواسکلروزی تشکیل شده بر روی دیواره عروقی یا توسط همآوردگرهای(آگونیست های) متعددی که از یاخته های آسیب دیده رها می شوند همچون ADP ، عامل فعال کننده پلاکتی(PAF) ترمبوگزانA2(TXA2) و سرتونین فعال گردند . صرف نظر از تحریکاتی که موجب فعال شدن پلاکتها می شوند، چسبندگی پلاکتی (اتصال پلاکتها به سطوح) وتغییر شکل پلاکتی ، از پاسخ های فیزیولوژیکی اولیه می باشند . ایجاد پاهای کاذب به پلاکتها این اجازه را می دهد تا بصورت سطحی گسترش یافته و اتصال پلاکتی بین پلاکتهای در حال عبور از کنار محل آسیب دیده و آنهایی که تقریباً به لایه زیرین بافت پوششی عروق چسبیده اند را تسهیل نماید . لازمه چسبیدن پلاکتها به لایه زیرین بافت پوششی داخل عروقی ، حضور کوفاکتور های VWF و فیرونکتین است ، بطوری که ممکن است بصورت اولیه از یاخته های پوششی داخل عروقی ناشی شوند، ولی این امکان هم وجود دارد که با گسترش روند های انعقادی از پلاکت های فعال شده رها گردند. همچنین لازمه چسبیدن پلاکتها به یکدیگر و به پیرو آن تجمع پلاکتی (متصل شدن پلاکتها به همدیگر) ، رونمایی گیرنده های فیبرینوژن بر روی غشای پلاکتی است که این امر به هنگام فعال شدن پلاکتها در اثر حضور فیبرینوژن محقق می شود . پیوند های متعددی مابین ملکولهای پروتئین و پلاکتها شکل می گیرد که منجر به تشکیل صفحه خون بندی اولیه می گردد.
واکنش ترشح پلاکتی
لازمه شکل گیری تجمع پلاکتی غیر قابل برگشت بزرگ و شبکه فیبرینی غیر محلول ، ترشح محتویات دانه های پلاکتی می باشد . ترشح پروتئین ها از دانه های آلفا ،غلظت موضعی بالایی از فیبرینوژن ، فیبرونکتین، فاکتورپنج و فاکتور ون ویلبرندرا فراهم می آورد. واسطه این واکنش ترشحی ADP و کلسیم تراوشی از دانه های متراکم به همراه فرآورده های سوخت و سازی اسید آراشیدونیکی است که توسط پلاکتهای و در پاسخ به تحریک آنها ایجاد شده اند. ترشح دانه ای از طریق دو سازوکارریخت شناختی مجزا مقدور می گردد. در پلاکتهایی که سامانه کانالی باز (OCS) بخوبی توسعه یافته تحریکات موجب مهاجرت دانه ها بطور مرکزی می شوند . دانه های فوق با کانالها پیوند یافته و محتویات آنها از طریق منافذ سطحی پلاکتها که این مجاری بدانها ختم می گردند به خارج رانده می شود. پس از تحریک پلاکتهایی که سامانه کانالی باز در آنها بطور جزئی توسعه یافته دانه ها به سمت پیرامونی پلاکتها حرکت کرده و در آنجا با غشای پلاکتی پیوند حاصل نموده و آنگاه محتوای دانه ای بطور مستقیم به محیط پیرامون پلاکت ترشح می گردد.
